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Une stratégie innovante pour faire reculer le sida
C'est un tournant dans la lutte contre le sida. Longtemps opposés l'un à l'autre, surtout quand les traitements étaient au Nord et les malades au Sud, la prévention de la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le traitement antirétroviral iront de plus en plus de pair. L'idée sera au cœur de la conférence internationale sur la pandémie qui se tiendra à Vienne, en Autriche, du 18 au 23 juillet. Alors que le virus continue de progresser – 300 nouvelles infections par heure dans le monde –, les institutions internationales, s'appuyant sur les travaux de chercheurs de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)devraient recommander dans les semaines qui viennent d'utiliser les traitements contre le VIH comme une arme antitransmission.
En novembre 2008, des chercheurs de l'OMS ont présenté sur le site du Lancet, l'hebdomadaire médical britannique, un modèle mathématique qui avance des résultats importants : le dépistage volontaire universel du VIH chez l'ensemble des adultes (en moyenne une fois par an), suivi immédiatement d'un traitement antirétroviral en cas d'infection, permettrait de réduire de 95 % l'incidence annuelle de l'infection par le VIH en dix ans. "Sur cette période, le nombre annuel de nouvelles infections au VIH serait abaissé de 20 à 1 pour mille adultes", résume l'OMS.
Ces résultats vont dans le sens d'autres publications scientifiques démontrant la capacité des traitements antirétroviraux à considérablement réduire le risque de transmission du virus. Et pour cause: il est clairement établi que plus la concentration de virus dans le sang (la charge virale) est élevée, plus le risque de transmission est important. Un traitement bien conduit et bien suivi rend la charge virale indétectable dans le sang et dans les fluides.
NOUVELLES RECOMMANDATIONS
Pour autant, comme le soulignait en 2008, lors de la publication de l'étude de l'OMS, le professeur Jean-François Delfraissy, directeur de l'Agence nationale de recherche sur le sida, il ne faut pas négliger les limites d'une modélisation mathématique par rapport aux comportements de la vie réelle : "Appliquer ce type de modèle supposerait toutefois de maîtriser plusieurs paramètres, dont la capacité de dépistage – sachant que plus des trois quarts des personnes séropositives ignorent leur statut – et l'acceptation d'être traité moins pour soi que pour un bénéfice collectif."
Un autre élément tend à augmenter le nombre de personnes à traiter immédiatement. On estime ce nombre à 10 millions. Un chiffre établi sur la base d'un critère biologique : la concentration sanguine d'une catégorie de globules blancs, les lymphocytes CD4 +. Jusqu'ici, le seuil recommandé pour démarrer un traitement était fixé à 250 CD4/mm3. Or les données scientifiques penchent nettement en faveur d'un traitement plus précoce, quand les défenses immunitaires sont moins dégradées. L'OMS a donc présenté, en novembre 2009, de nouvelles recommandations invitant à traiter les personnes infectées dès que leurs CD4 passent en dessous du seuil de 350 cellules/mm3.
Si l'ensemble de ces nouvelles pistes sont lancées, c'est pour tenter de mieux combattre la pandémie et le flux incessant des nouvelles infections, en dépit des stratégies déjà mises en œuvre. En 2008, 2,7 millions de personnes ont contracté le VIH, selon les estimations les plus récentes publiées en 2009 par l'Onusida. Au total, 33 millions de personnes sont infectées dans le monde, dont les deux tiers en Afrique subsaharienne.
Fin 2008, plus de 4 millions de personnes avaient accès à la thérapie antirétrovirale dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires. A la fin 2009, ce nombre a atteint 5 millions. Mais il se produit pratiquement trois nouvelles infections pour une mise sous traitement. De plus, aussi spectaculaire que soit la progression du nombre de personnes ayant accès au traitement, en 2008, 5,5 millions de malades ayant un besoin immédiat de médicaments anti-VIH n'ont pu en bénéficier. Sans une chute du flux des nouvelles infections, principalement par voie sexuelle, la tendance à une croissance plus rapide du nombre de patients à traiter que de malades mis sous thérapie antirétrovirale se poursuivra.
COÛT ÉLEVÉ
Aucune des interventions de la panoplie classique de la prévention, pas plus que leur combinaison, ne paraît en mesure d'infléchir cette dynamique. Les préservatifs sont efficaces mais loin d'être toujours utilisés ; la circoncision dans les pays de forte endémie réduit de 60 % le risque pour un homme d'être infecté lors de rapports sexuels avec une femme portant le virus, sans pour autant prévenir la transmission de l'homme vers la femme ; quant à l'abstinence, elle est peu crédible comme stratégie de masse. Le vaccin reste une perspective lointaine et le recours à l'application vaginale de microbicides n'a pas encore démontré son efficacité.
L'utilisation, à des fins préventives, des traitements anti-VIH accroîtrait mécaniquement le nombre de personnes à traiter. L'OMS et l'Onusida n'ont pas encore avancé d'estimations à ce sujet. Le coût initial serait élevé mais, selon l'Onusida, cet "investissement sur la santé" produira des bénéfices à plus long terme. Ce sera aussi un changement d'échelle vers une nouvelle génération du traitement anti-VIH qualifiée de "Traitement 2.0", plus efficace, financièrement abordable et durable.
Quoi qu'il en soit, ce tournant prend un relief encore plus grand alors que se tiendront dans les prochains mois la conférence sur la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement et celle sur la reconstitution financière du Fonds mondial contre le sida. La balle est dans le camp des bailleurs de fonds. A eux de rendre possible ou non une politique qui pourrait faire reculer significativement le sida pour la première fois.
Paul Benkimoun
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